SKRINING KESEHATAN

Nama

Usia

Jenis Kelamin

1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?

Ya

Tidak

2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan?

Ya

Tidak

3. Apakah tidur Anda tidak lelap?

Ya

Tidak

4. Apakah Anda mudah menjadi takut?

Ya

Tidak

5. Apakah Anda merasa cemas, tegang, dan khawatir?

Ya

Tidak

6. Apakah tangan Anda gemetar?

Ya

Tidak

7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

Ya

Tidak

8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?

Ya

Tidak

9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?

Ya

Tidak

10. Apakah Anda lebih sering menangis?

Ya

Tidak

11. Apakah Anda merasa sulit menikmati aktivitas sehari-hari?

Ya

Tidak

12. Apakah Anda mengalami kesulitan mengambil keputusan?

Ya

Tidak

13. Apakah aktivitas atau tugas sehari-hari Anda terbengkalai?

Ya

Tidak

14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?

Ya

Tidak

15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?

Ya

Tidak

16. Apakah Anda merasa tidak berharga?

Ya

Tidak

17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?

Ya

Tidak

18. Apakah Anda mudah lelah?

Ya

Tidak

19. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?

Ya

Tidak

20. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?

Ya

Tidak

SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire)