1. Saya cemas mengenai persalinan

2. Saya khawatir mengenai sakit pada saat kontraksi dan selama proses persalinan

3. Saya khawatir terhadap fakta bahwa saya mungkin tidak akan memperoleh bentuk badan kembali seperti semula setelah melahirkan

4. Saya berpikir bahwa anak saya akan memiliki tingkat kesehatan yang lemah/kurang dan mudah terkena penyakit

5. Saya khawatir tidak bisa mengontrol diri sendiri selama persalinan dan takut bahwa saya akan berteriak

6. Saya peduli terhadap penampilan tidak menarik saya

7. Saya khawatir terhadap penambahan berat badan saya yang berlebihan

8. Saya takut bahwa bayi saya akan mengalami cacat mental atau akan menderita kerusakan otak

9. Saya takut bahwa bayi kami akan meninggal saat lahir atau akan meninggal selama dan beberapa saat setelah persalinan

10. Saya takut bahwa bayi kami akan menderita kelainan fisik atau khawatir akan terjadi sesuatu yang salah terhadap bentuk fisik pada bayi